第43回アルコール医学生物学研究会学術集会＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須

例）株式会社クレッシー

会社名／団体名フリガナ必須

例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)

担当者必須

例）学会　華子

担当者フリガナ必須

例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)

所属部署

郵便番号必須

例）123-1234

所在地必須

TEL必須

例）00-1234-1234

FAX

例）00-1234-2234

E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。

下記よりお申し込みアイテムを選択してください。
同じアイテム（例：ランチョンとコーヒーブレイクの両方）の協賛をお申し込みいただく場合は、二度に分けてお申し込みください。

冠セッション（シンポジウム）必須

申し込まない　申し込む　

共催セミナー必須

申し込まない　ランチョンセミナー　コーヒーブレイクセミナー　アフタヌーンセミナー　

共催セミナーテーマ

※ご予定のテーマをご記入ください。

プログラム・抄録集広告必須

申し込まない　表２　表３　表４　後付　
表２ 表３ 表４は、お申し込み順となります。

ホームページバナー広告必須

申し込まない　申し込む　

講演会場スクリーン広告必須

申し込まない　申し込む　

その他のご協賛

※協賛内容を具体的にご記入ください。

寄付

※金額をご記入ください。

その他特記事項