第21回日本ヘルニア学会学術集会市民公開講座＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須

例）株式会社クレッシー

会社名／団体名フリガナ必須

例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)

担当者必須

例）学会　華子

担当者フリガナ必須

例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)

所属部署

郵便番号必須

例）123-1234

所在地必須

TEL必須

例）00-1234-1234

FAX

例）00-1234-2234

E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。

下記よりお申し込み内容を選択してください。

企業展示必須

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プログラムへの社名ロゴ掲載必須

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その他のご協賛必須

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※お申し込みの場合、「その他特記事項」欄に具体的な協賛内容をご記入ください。

寄付必須

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※お申し込みの場合、「その他特記事項」欄に金額をご記入ください。

その他特記事項