第18回日本ヘルニア内視鏡外科手術手技研究集会＜寄付・協賛・労務提供申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須

例）株式会社クレッシー

会社名／団体名フリガナ必須

例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)

担当者必須

例）学会　華子

担当者フリガナ必須

例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)

所属部署

郵便番号必須

例）123-1234

所在地必須

TEL必須

例）00-1234-1234

FAX

例）00-1234-2234

E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。

下記よりお申し込み内容を選択してください。

寄付必須

申し込まない　申し込む　
※お申し込みの場合、金額を「その他特記事項」欄にご記入ください。

共催セミナー必須

申し込まない　ランチョンセミナーを申し込む　ティータイムレクチャーを申し込む　その他冠セッション・講演を申し込む　

　共催セミナーテーマ

※お申し込みの場合、ご予定またはご希望のテーマをご記入ください。

附設展示会必須

申し込まない　医薬品・医療機器展示を申し込む　書籍展示を申し込む　

　小間数・机本数

※お申し込みの場合、小間数または机本数をご記入ください。

広告必須

申し込まない　表２広告を申し込む　表３広告を申し込む　表４広告を申し込む　後付１ページ広告を申し込む　後付1/2ページ広告を申し込む　
※表２、表３、表４広告はお申し込み順となります。

労務提供必須

申し込まない　申し込む　
※お申し込みの場合、派遣していただける人数、日にちを「その他特記事項」欄にご記入ください。詳細は改めてご相談させていただきます。

その他特記事項